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Il faut que tu récupères la valeur de ton champ via javascript, que tu l'envoies à une page côté serveur via ajax qui checkera la validité de l'adresse puis la stockera dans une base de données.
Pour la pop-up, tu peux utiliser un modal tout fait genre http://www.no-margin-for-errors.com/projects/prettyphoto-jquery-lightbox-clone/
Pour la pop-up, tu peux utiliser un modal tout fait genre http://www.no-margin-for-errors.com/projects/prettyphoto-jquery-lightbox-clone/